Действие разворачивается в психиатрической больнице Dixmor, где главный герой (Дэниел Лэмб или Лео Каспер — в зависимости от этапа) пробуждается без памяти о своём прошлом. Эксперимент проекта «Пикман» (Pickman Project) вышел из-под контроля, и теперь герой вынужден сражаться за выживание, раскрывая мрачные тайны проекта, связанные с правительственными заговорами и генетическими экспериментами.

Ключевые особенности геймплея:

• Стелс-механика. Акцент на скрытность: использование темноты, отвлекающих манёвров, подручных предметов (ножи, верёвки) для устранения врагов.
• Жестокие казни. Уникальные анимации убийств, которые можно разблокировать, повышая «уровень хаоса».
• Психологическая напряжённость. Ограниченные ресурсы, непредсказуемые враги и гнетущая атмосфера усиливают чувство безысходности.
• Двойственность персонажей. Возможность переключаться между двумя главными героями, каждый из которых имеет уникальные способности и видение событий.
• Моральные дилеммы. Некоторые решения влияют на развитие сюжета и концовку.

Атмосфера и дизайн: Мрачные, заплесневелые интерьеры больницы, дождливые городские улицы, искажённая реальность создают гнетущее впечатление. Звуковое оформление (шёпот, скрипы, крики) усиливает тревожность.

Количество игроков:

• локально: 1 игрок (одиночный режим);
• мультиплеер: отсутствует.

Режимы игры:

• Основной сюжетный режим — линейная кампания с миссиями по выживанию и побегу из психиатрической больницы Dixmor.
• Миссии с разными целями: скрытное устранение врагов, сбор улик, побег от преследователей.
• Система выбора методов убийства — вариативные способы устранения противников (скрытные, жестокие), влияющие на игровой опыт.